ПЕРИАНАЛЬНАЯ ФИСТУЛА - ПАРАРЕКТАЛЬНЫЙ СВИЩ

Дифференциальная диагностика параректальных свищей

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ - РopMed.ru - 2009

Свищи прямой кишки могут встречаться и при других заболеваниях, например, при кистах параректальной клетчатки, остеомиелите (воспалении костной ткани) крестца или копчика. Кроме того, параректальные свищи могут отмечаться при актиномикозе, туберкулезе, болезни Крона, эпителиальном копчиковом ходе.

Диагноз хронического парапроктита и параректального свища не составляет особой сложности. Прежде всего, пациенты уже сами предъявляют жалобы на наличие гнойных выделений в области промежности (не каждый предъявляет при этом жалобы на наличие самого свища).

Первым делом, врач проводит наружный осмотр перианальной области и промежности – области, где может быть наружное отверстие. В случае, когда имеет место неполный внутренний параректальный свищ, наружного отверстия не бывает. Перед осмотром пациента врач проводит сбор жалоб и анамнеза, то есть, выясняет, как началось заболевание, как оно протекало, какое проводилось лечение, если проводилось. Данные о том, сколько у пациентов свищей и характеристика могут помочь в диагностике других заболеваний прямой кишки, которые также могут проявляться свищами, например, актиномикоз, тератоидные образования и т.д. Врач также выясняет о том, какова функция кишечника и анального сфинктера.

Перед наружным осмотром пациенту обычно проводится очистительная клизма. Осмотр проводится в положении пациента на боку с приведенными к животу ногами или в коленно-локтевой позе. При этом врач оценивает состояние кожных покровов промежности, сам свищ, на каком расстоянии он находится от анального отверстия. Свищи, характерные для перенесенного острого парапроктита, обычно бывают одиночными. Множественные параректальные свищи характерны больше для специфического воспаления.

Оценивается характер выделений из свища и их количество. Если при надавливании на область свища имеется обильное выделение гноя, это может быть признаком наличия по ходу свища полости. При специфических видах параректальных свищей выделения носят несколько иной характер. При туберкулезе выделения из свища обильные. Для актиномикоза характерны более скудные выделения, свищевых отверстий бывает при этом не одно, а несколько. Такие ходы обычно хорошо прощупываются пальцем под кожей промежности, кожа в окружности наружных отверстий таких свищей бывает с синюшным оттенком.

Озлокачествление свищей встречается довольно редко. Выделения при раковом перерождении параректального свища обычно кровянистые с примесью слизи. Кроме того, врач оценивает состояние анального сфинктера, а также проверку рефлекса с перианальной кожи и кремастерных рефлексов с помощью нанесения штрихов острым предметом на кожу (зондом или неострой иглой). Это проводится до пальпации и пальцевого исследования прямой кишки.

Пальпация – это прощупывание. Пальпация перианальной области (области вокруг заднепроходного отверстия) и промежности позволяет врачу оценить степень рубцового процесса по ходу свища. Таким образом, можно выявить также расположение свищевого хода интрасфинктерно, то есть, когда свищ идет через часть анального сфинктера.

Пальцевое ректальное исследование – важнейший метод диагностики всех заболеваний прямой кишки. Оно позволяет оценить тонус сфинктера прямой кишки. При затяжном течении хронического парапроктита, а также после перенесенных оперативных вмешательствах на прямой кишке зачастую развивается недостаточность анального сфинктера. Пальцевое ректальное исследование позволяет определить расположение внутреннего отверстия свища. Обычно оно расположено в области одной из анальных крипт.

В зависимости от расположения внутреннего отверстия свища они могут быть: задними, передними, боковыми. Наиболее часто встречаются задние параректальные свищи.

Проводится также бимануальное исследование: одновременное прощупывание свищевого хода со стороны прямой кишки и промежности. Пальцевое ректальное исследование позволяет также выявить и другие заболевания прямой кишки (геморрой и т.д.), а также простаты (у мужчин).

Для достоверного выявления параректального свища и его типа (полный или неполный) проводится проба с красителем. Она проводится всем без исключения пациентам со свищем. Обычно для нее применяется раствор метиленового синего или зелёнки. В некоторых случаях к красящему веществу добавляется перекись водорода, чтобы обеспечить прокрашивание свищевого хода под давлением, что дает больший эффект от пробы. Суть пробы заключается в том, что врач вводит с помощью тонкого катетера на шприце красящее вещество. Если у пациента свищ полный, то есть имеет место полное сообщение поверхность промежности и просвета прямой кишки, то введенный в прямую кишку тупфер будет окрашен. Это значит, что свищ полностью соединяет просвет прямой кишки и поверхность промежности. Отсутствие такого окрашивания тупфера говорит об отсутствии связи между поверхностью промежности и прямой кишкой, то есть имеет место неполный наружный свищ.

Еще один метод диагностики параректального свища – зондирование. Этот метод позволяет врачу оценить направление, то есть сам ход свища, наличие по ходу свища гнойных «карманов» и взаимоотношение свища со сфинктером. Обычно используется тонкий металлический зонд. Он осторожно вводится в свищевое отверстие, а затем врач продвигают его по ходу свища, контролируя его ход указательным пальцем, который введен в прямую кишку пациента. Если свищевой ход короткий и прямой, то зонд может свободно попасть в просвет прямой кишки. Если же ход свища извилистый, то зонд не проникает в прямую кишку.

Ректороманоскопия проводится всем пациентам со свищами прямой кишки. Она позволяет врачу наглядно увидеть и оценить состояние слизистой прямой кишки, а также выявить другие сопутствующие ее заболевания (опухоли, воспалительные заболевания, геморрой и т.д.).

В случае если врач подозревает у пациента транс- или экстрасфинктерный свищ, проводится такой метод, как фистулография. Это рентгенологический метод исследования, и заключается он в проведении пациенту бариевой клизмы, после чего проводится рентгенография.

Кроме всех указанных методов применяется также и ультразвуковое исследование.

Дифференциальная диагностика параректальных свищей

Киста параректальной клетчатки, (т.н. тератома) зачастую может нагнаиваться. Опорожнение такой кисты идет наружу. В результате в перианальной области формируется свищ. Такой свищ и надо отличать от парапроктита. При параректальной кисте врач может ее прощупать и обнаружить округлое образование плотной консистенции. При пробе с краской с таким свищем в прямой кишке краска не выявляется. Однако, такая нагноившаяся киста может вскрыться одновременно и на кожу промежности, и в просвет прямой кишки. В таком случае возникает полный свищ. Большую помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование параректальных клетчаточных пространств.

Другой причиной свищей может быть остеомиелит тазовых костей. В отличие от хронического парапроктита, при хроническом остеомиелите бывает несколько наружных свищевых отверстий. Они обычно локализуются далеко от анального отверстия, и никак не связаны с просветом кишки. Для уточнения диагноза проводится рентгенография костей таза и позвоночника.

Для актиномикоза характерны множественные свищи. Кроме того, кожа в их окружности обычно с синюшным оттенком, а свищевые ходы могут быть длинными и хорошо прощупываются под кожей промежности . Проба с краской не выявляет связь свища с просветом прямой кишки. Выделения из свищей при актиномикозе обычно скудные, иногда крошковидные.

При туберкулезе кишечника также могут быть свищи прямой кишки. При этом, для туберкулеза характерно обильное выделение гноя. Диагноз уточняется при микроскопическом исследовании гнойного отделяемого.

При болезни Крона также могут быть свищи. Они являются осложнением основного заболевания. Отличием от параректальных свищей является то, что при болезни Крона имеют место язвы-трещины, а при параректальных свищах воспалительные явления в слизистой прямой кишки минимальны.

Иногда свищи прямой кишки нужно отличать от свищей, связанных с нагноением эпителиального копчикового хода, в основном в случае, когда такой ход открывается вблизи от ануса. Отличием их является отсутствие связи этих свищей с просветом прямой кишки.

Раковое перерождение свищей прямой кишки встречается очень редко. Характерным при этом признаком являются кровянистые выделения с примесью слизи. Наиболее важным методом диагностики при этом является цитологические исследование соскоба из свищевого хода.

Куда можно обратиться с этой проблемой?

ХОЧУ лечиться в МОСКВЕ!

ХОЧУ лечиться ЗА РУБЕЖОМ!